KARTA KLIENTA — MASAŻ ZGODNY GABINET
Masaż relaksacyjny, klasyczny, twarzy (np. Kobido) — usługa niemedyczna. Wypełnia klient przed pierwszą wizytą; aktualizuje przy zmianie stanu zdrowia. Nazwa gabinetu: ..............................................................
1. Dane klienta
Data urodzenia (opcjonalnie)
E-mail (opcjonalnie)
2. Informacje ważne dla bezpieczeństwa masażu
Zaznacz, jeśli dotyczy Cię obecnie lub dotyczyło niedawno. Pytania służą wyłącznie bezpiecznemu przeprowadzeniu masażu. W razie wątpliwości masażysta może poprosić o konsultację z lekarzem przed zabiegiem.
gorączka, infekcja, złe samopoczucie
ostry stan zapalny, świeży uraz, złamanie, operacja
zmiany skórne, rany, wysypka w miejscu masażu
zakrzepica, zapalenie żył, zaawansowane żylaki
choroby serca, nadciśnienie, rozrusznik serca
cukrzyca
padaczka
choroba nowotworowa (obecnie lub w trakcie leczenia)
ciąża
leki przeciwzakrzepowe lub inne stale przyjmowane
alergie (np. na olejki, kosmetyki, orzechy)
dolegliwości kręgosłupa lub stawów
Masaż twarzy (np. Kobido):
zabiegi medycyny estetycznej (np. toksyna, wypełniacze) — kiedy: ............
zabiegi złuszczające, laser, retinoidy w ostatnim czasie
nadwrażliwość skóry, trądzik w stanie zapalnym, opryszczka
soczewki kontaktowe (do zdjęcia przed zabiegiem)
Dodatkowe informacje (np. przyjmowane leki, przeciwwskazania wskazane przez lekarza)
Preferencje: siła nacisku / miejsca do pominięcia / zapachy
3. Oświadczenia i zgody
Oświadczam, że informacje podane w karcie są zgodne z prawdą i zgłoszę masażyście każdą zmianę stanu zdrowia przed kolejną wizytą.
Wyrażam wyraźną zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie informacji o zdrowiu w celu bezpiecznego wykonania masażu (art. 9 ust. 2 lit. a RODO). Zgodę mogę w każdej chwili wycofać; wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania przed wycofaniem.
Zapoznałem / zapoznałam się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych (klauzula informacyjna gabinetu).
Opcjonalnie: zgadzam się na kontakt SMS / e-mail w sprawie przypomnień o wizytach.
Data
Czytelny podpis klienta
Podpis masażysty
4. Przebieg wizyt
Krótka notatka po każdej wizycie. Przy zmianie stanu zdrowia zaktualizuj część 2 i poproś klienta o ponowny podpis.
| Data | Rodzaj masażu / obszar | Preparat | Reakcja klienta, uwagi | Podpis |
|---|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Jak korzystać ze wzoru. Usuń pytania, które nie dotyczą Twoich usług, i nie zbieraj danych „na zapas”. Przechowuj karty w zamykanej szafce lub zabezpieczonym systemie, określ, jak długo je przechowujesz, i przekaż klientowi klauzulę informacyjną. Karta nie jest dokumentacją medyczną — masaż leczniczy wykonywany przez fizjoterapeutę podlega odrębnym zasadom. Wzór ma charakter praktyczny i nie stanowi porady prawnej.
Pełna dokumentacja gabinetu masażu (klauzula informacyjna, rejestr czynności przetwarzania, zgody, procedury higieny, BHP i checklisty — Word + PDF): zgodnygabinet.pl/dokumentacja